Aanmelden Club van 50 / Vrienden van GHV

Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Postcode Plaats Provincie
E-mailadres*
Telefoon*
IBAN Nummer*
Ter name van*
U geeft bij deze toestemming voor het jaarlijks incasseren van €50,- t.b.v. Vrienden van GHV / Club van 50.*
- Ja, ik geef toestemming
Handtekening